vroni_kinder_und_jugendaerzte_1

ANMELDEFORMULAR | ONLINE-KICK-OFF-MEETING

 Webinar “Auftakt Vroni-Studie”  |  Donnerstag · 16. Juli 2020 · 18:00 Uhr

Zugang zum geschlossenen Bereich für Kinder- und Jugendärzte

Steuereinheit Akkordeon geschlossen.

Hier können Sie Ihr persönliches Passwort anfordern.
Füllen Sie dazu bitte die Pflichtfelder aus und senden Sie Ihre Anfrage ab.

FAMILIÄRE HYPERCHOLESTERINÄMIE [ FH ]

Die Familiäre Hypercholesterinämie (autosomal-dominanter Erbgang) ist die häufigste angeborene Stoffwechselerkrankung weltweit. Der Erkrankung liegen Mutationen im LDL-Rezeptor-, Apo-B-100- oder im PCSK-9-Gen zu Grunde. Durch die Funktionseinschränkung der LDL-Rezeptoren kommt es zur Reduktion der LDL-Cholesterinaufnahme durch die Leber und damit zur Erhöhung des LDL-Cholesterins im Blut.

Prävalenz

Heterozygote FH   1:250
LDL-C-Wert   190-500 mg/dl
[ Erwachsenenalter ]

Homozygote FH   1:1.000.000
LDL-C-Wert   1.000 mg/dl

Die FH ist klinisch sowie molekulargenetisch zuverlässig diagnostizierbar. Eine frühzeitige Diagnose und Therapie kann insbesondere bei heterozygoten Patienten das Atheroskleroserisiko auf das Niveau der Allgemeinbevölkerung senken. Die frühe Diagnose ermöglicht außerdem die Durchführung präventiver Therapien bereits im Kindesalter, wodurch schwere Folgeerkrankungen verhindert werden können.

Die FH ist weltweit unterdiagnostiziert. Betroffene haben ein 10-20-fach erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. In Deutschland, wie in den meisten europäischen Ländern, gibt es bisher kein entsprechendes Früherkennungsprogramm für die FH.

Wir von der Vroni-Studie möchten mit Unterstützung des Bayerischen Staatsministeriums für Gesundheit und Pflege, sowie des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte e. V. Kindern im Alter von 5-14 Jahren im Rahmen der U9-J1 ein bayernweites Screening zur Diagnose einer FH anbieten.

STUDIENABLAUF

Mit der Vroni-Studie soll allen Kindern im Freistaat Bayern, im Rahmen der Voruntersuchungen U9 bis J1 (5-14 Jahre), oder im Rahmen jedes anderen Kinderarztbesuches im Alter von 5-14 Jahren ein Screening zur Diagnose der FH angeboten werden. Nach schriftlicher Einwilligung werden aus der Fingerbeere 200 µl Kapillarblut entnommen und das LDL-Cholesterin (LDL-C) am Deutschen Herzzentrum München (DHM) bestimmt.

Bei LDL-C-Werten über 130 mg/dl (entspricht 3,34 mmol/l) erfolgt automatisch eine molekulargenetische Untersuchung und Testung auf FH. Bei einem auffälligen Befund erhalten die Kinder- und Jugendärzte einen Forschungsbericht. In diesem wird das Ergebnis der genetischen Analyse aufgeführt sowie ggf. der „hochgradige Verdacht auf eine FH“ geäußert, jedoch erfolgt keine medizinische Beurteilung des Analyseergebnisses im Sinne einer definitiven medizinischen Diagnose. Die Eltern und ihre positiv getesteten Kinder sollten dann über die Erkrankung aufgeklärt werden und zur weiteren Betreuung eng angebunden bzw. an einen Spezialisten (regionale Kinderkardiologe) überwiesen werden.

Durch den betreuenden Kinder- und Jugendarzt oder Kinderkardiologen werden die Eltern aufgefordert, ebenfalls eine Cholesterinbestimmung durchführen zu lassen und sich von einem qualifizierten Arzt behandeln zu lassen. Zudem wird den FH-positiven Familien ein spezielles psycho-edukatives Schulungsprogramm durch den Lehrstuhl für Sozialpädiatrie in Deutschland an der Technischen Universität München angeboten. Auch Kinder mit Hypercholesterinämie ohne nachweisbarer FH-Mutation werden zu einem gesunden Lebensstil animiert und weiterhin ärztlich betreut inkl. regelmäßiger Laborkontrollen. Darüber hinaus möchte die Vroni-Studie zu einer epidemiologischen Erfassung von Patienten mit FH und deren Versorgung beitragen.

Ausgehend vom Indexpatienten (Vroni-Kind) soll ein reverses Kaskadenscreening durch Teilnahme der betroffenen Familien an der CaRe High-Registerstudie (deutschlandweites FH-Register) eingeleitet werden, um weitere Angehörige mit FH zu identifizieren, die mit einer Häufigkeit von 50 % erwartet werden. Zusammen mit Ihnen möchten wir eine Verbesserung der Diagnostik- und Therapiesituation für FH-Patienten in Bayern erzielen!

diagramm_ablauf_082020_1

THERAPIEEMPFEHLUNGEN

„Hyperlipidämien sollen bereits im Kindes- und Jugendalter diagnostiziert und behandelt werden, um das Risiko langfristiger Schäden zu reduzieren.“ [ 1 ]

Die Behandlung einer Hyperlipidämie im Kindes- und Jugendalter beginnt mit einer gezielten Beratung und Schulung zur Verbesserung der Lebensgewohnheiten, mit den Zielen einer regelmäßigen körperlichen Aktivität, gezielter Ernährungsmodifikation, sowie ggf. Reduktion von Übergewicht und Elimination von Zigarettenrauch-Exposition. In eine erfolgreiche Umsetzung der Lebensstil-Änderungen sollte die ganze Familie einbezogen werden.

Ernährung und Lebensstilmodifikation

„Bei Kindern und Jugendlichen mit LDL-Cholesterin oberhalb des altersgemäßen Referenzbereiches sollte ab dem Alter von 2 Jahren eine altersgemäße Ernährungsmodifikation durchgeführt werden.“ [ 1 ]

Die Ernährungs- und Lebensstilmodifikation entfaltet ihre größte Wirksamkeit, wenn sie früh im Leben begonnen wird, während die Verhaltensgewohnheiten eines Individuums geprägt werden. [ 2 ]  Im Kleinkindalter bildet die Ernährungsmodifikation die Grundlage der Therapie. Eine diätetische Behandlung einer Hypercholesterinämie kann etwa ab dem 3. Lebensjahr begonnen werden. Regelmäßige körperliche/sportliche Aktivität zur Unterstützung der diätetischen Therapie sollte regelhaft empfohlen werden, insbesondere bei Übergewicht und Adipositas.

„Bei Hypercholesterinämie ist eine begrenzte Zufuhr gesättigter sowie trans-isomerer Fettsäuren (zusammen bis ca. 8-12 % der Energiezufuhr) mit Ersatz durch einfach ungesättigte Fette (> 10 % der Energie) und mäßiger Zufuhr mehrfach ungesättigter Fettsäuren (ca. 7-10 % der Energie) sowie begrenzter Cholesterinzufuhr (bis ca. 200 mg/T im Kindesalter bzw. 250 mg/T bei Adoleszenten) ratsam.“ [ 1 ]

Entsprechende individuelle Diätpläne können sich Betroffene unter Zuhilfenahme von im Internet frei verfügbaren Informationen/Infobroschüren, z. B. auf lipid-liga.de oder cholco.de, leicht selbst zusammenstellen.

Medikamentöse Therapie

„Eine Lebensstilmodifikation allein ist nur selten ausreichend, um ein stark erhöhtes LDL-Cholesterin genügend zu senken, so dass eine medikamentöse Therapie bei fast allen Personen mit familiärer Hypercholesterinämie erforderlich ist.“ [ 1, basierend auf [ 3, 4 ]

Bei Kindern > 10 Jahren ist das Ziel den LDL-Cholesterinspiegel auf Werte < 135 mg/dl zu verringern. Bei jüngeren Kindern sollte eine Reduktion um ≥ 50 % vom Ausgangs-LDL angestrebt werden. [ „ESC/EAS-Guideline“ ]

Für die Entscheidung bezüglich Therapieumfang und Therapiebeginn (ggf. ab 6 Jahren) sollten weitere Risikofaktoren für eine frühe Atheroskleroseentwicklung berücksichtigt werden (u. a. Familienanamnese für KHK, Nierenerkrankungen, Diabetes mell. Typ 1 / 2). [ 1 ]

STATINE
Für die Behandlung von Kindern mit Statinen liegen über 20 Jahre Therapieerfahrung vor. [ 5 ] Eine langfristige Therapie kann bei heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie das kardiovaskuläre Risiko signifikant senken. [ 4-10 ] Statine gelten als gut verträglich, sicher in Hinblick auf Neben-wirkungen und haben keinen Einfluss auf Wachstum oder sexuelle Entwicklung.

Bei Statinen kann die gesamte Tagesdosis einmal täglich eingenommen werden. Hierbei ist die abendliche Einnahme zu empfehlen, da die Cholesterin-Eigensynthese nachts am höchsten ist. Sollte sich trotz austitrierter Statintherapie auf der maximal tolerierten Dosis keine suffiziente Absenkung des LDL-Cholesterins ergeben, sollte die Medikation um Ezetimib ergänzt werden.

Aus der Fachinformation für Kinder/Jugendliche mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie:

Bei Kindern im Alter von 6-9 Jahren liegt die Anfangsdosis zwischen 5-10 mg täglich. Die Sicherheit und Wirksamkeit einer Dosis von mehr als 10 mg wurden bei dieser Altersgruppe bisher noch nicht untersucht. Bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 10-17 Jahren liegt die Anfangsdosis zwischen 5-20 mg täglich. Die Sicherheit und Wirksamkeit einer Dosis von mehr als 20 mg wurden bei dieser Altersgruppe bisher noch nicht untersucht.

Bei Patienten ab 10 Jahren beträgt die empfohlene Initialdosis 10 mg Atorvastatin pro Tag. Die Dosis kann je nach Ansprechen und Verträglichkeit auf 80 mg pro Tag erhöht werden. Dosisanpassungen sollten im Intervall von 4 Wochen erfolgen

Für Kinder im Alter zwischen 8-13 Jahren werden einmal täglich 10-20 mg empfohlen. Höhere Dosierung bislang nicht untersucht. Für Jugendliche 14-18 Jahren beträgt die empfohlene Dosierung 10-40 mg pro Tag.

Bei Kindern und Jugendlichen beträgt die empfohlene Anfangsdosis 20 mg. Dosisanpassungen sollten in Abständen von 6 Wochen durchgeführt werden. Die Maximaldosis beträgt 80 mg entweder als Fluvastatin 40 mg Kps zweimal täglich oder als eine Fluvastatin 80 mg Tablette einmal täglich.

Die übliche Dosis bei Kindern und Jugendlichen im Alter zwischen 10 und 17 Jahren beträgt zu Beginn der Behandlung 10 mg Einzeldosis am Abend. Dosierungsbereich liegt zwischen 10-40 mg pro Tag. Dosisanpassungen sollten im Abstand von 4 Wochen erfolgen.

Statine werden in der Regel gut vertragen. Zu den seltenen (< 1:100) Nebenwirkungen der Statine zählen Myopathien mit Muskelschmerzen und Muskelschwäche, Erhöhungen der Creatin-Kinase (CK) in Einzelfällen bis auf das Zehnfache der oberen Referenzwerte und in sehr seltenen Fällen schwere Rhabdomyolysen. Weiterhin können Erhöhungen der Transaminasen und in sehr seltenen Fällen schwerwiegende Leberschädigungen auftreten. Initiale geringe Enzymanstiege können auftreten und normalisieren sich in Regel im Laufe der weiteren Behandlung. Deshalb wird empfohlen die CK sowie die Transaminasen (GOT, GPT) etwa sechs Wochen nach Beginn einer Statintherapie zu bestimmen und im Anschluss viertel- bis halbjährliche laborchemische und klinische Verlaufskontrollen durchzuführen. Bei einem Anstieg auf das Dreifache der oberen Norm sollte die Statindosis reduziert und/oder die Behandlung vorübergehend unterbrochen werden. [ 1 ] Selten auch Bauchschmerzen, Brustschmerzen, Kopfschmerzen, Schlafstörungen und Juckreiz (ca. 1 %)

„Das Risiko von Nebenwirkungen wird bei der Verwendung von höheren Dosen und interagierenden Medikamenten erhöht, das letzte besonders bei Statinen wie Simvastatin und Atorvastatin, die durch das Cytochrom P-450-System metabolisiert werden.“ [ 1 ]

Vorsicht ist geboten im Falle einer Komedikation mit anderen Medikamenten, die über das Cytochrom P-450 System metabolisiert werden. Dazu zählen u. a. Fibrate, Antimykotika, Makrolid-Antibiotika, Antiarrhythmika und Protease-Inhibitoren. Eine Antikonzeption bei weiblichen Adoleszenten wird empfohlen.

Rosuvastatin und Fluvastatin dagegen werden über CYP 2C9 metabolisiert und interagieren nicht mit den oben genannten Medikamenten. [ 11 ]

Ezetimib hemmt dem Sterintransport am Bürstensaum der Darmmukosazelle und führt zu einer geringeren Cholesterinaufnahme. Ezetimib ist zur lipidsenkenden Therapie ab dem 10. Lebensjahr als Monotherapie oder in Kombination mit einem Statin zugelassen (FDA und EMA) und wird einmal täglich in einer Dosierung von 10 mg/T verabreicht. Nebenwirkungen sind Kopf- oder Bauchschmerzen und Diarrhoe mit einer Häufigkeit < 1:1000. [ 12, 13 ]

Anionenaustauscherharze sind als zweite Wahl für eine Monotherapie oder als Zusatz zu für die Cholesterinsenkung zugelassen und sehr sicher. Aufgrund der häufig auftretenden gastrointestinalen Nebenwirkungen (z. B. Verdauungsstörungen, Übelkeit, Völlegefühl, Sodbrennen, Blähungen und Durchfälle) ist die Akzeptanz und Compliance seitens der Patienten gering.

Praktisches Vorgehen bei Vroni

Es sollte immer eine Lebensstilmodifikation und Optimierung der Ernährung durchgeführt werden. Ab einem Alter von 6 Jahren sollte auch eine medikamentöse Therapie eingeleitet werden. Mittel der Wahl ist Rosuvastatin, da bei annähernd gleicher Wirksamkeit mit weniger Nebenwirkungen zu rechnen ist:

Im Alter von …
6-9 Jahren liegt die Anfangsdosis für Rosuvastatin bei 5-10 mg täglich am Abend,
10-17 Jahren liegt die Anfangsdosis für Rosuvastatin bei 5-20 mg täglich am Abend.

Laborkontrollen sollten nach 4 Wochen erfolgen und die Dosis in 5-10 mg Schritten im Abstand von 4 Wochen bis zur maximal zulässigen Dosis auftitriert werden. Ziel ist eine Reduktion um mindestens 50 % vom Ausgangswert, wobei auf jeden Fall ein LDL-C kleiner 130mg/dl erreicht werden soll.

Falls damit das Therapieziel nicht erreicht wird, sollte die Medikation ab dem 10. Lebensjahr um 10 mg Ezetimib erweitert werden. Lässt sich auch darunter keine befriedigende Einstellung erzielen, so kann gerne mit dem Vroni-Studienbüro Kontakt aufgenommen werden.

Sollten Transaminasenanstiege und/oder CPK-Anstiege über dem 3-fachen des Ausgangswertes auftreten, ist die Statindosis auf die letzte Dosierung zurückzusetzen und nach 4 Wochen eine erneute Laborkontrolle durchzuführen. Wir bitten in diesem Fall um Meldung an das Vroni-Studienbüro. Zudem ist die aktuelle Medikation bitte dem Vroni-Studienbüro mitzuteilen.

  1. (DGKJ), D.G.f.K.-u.J.e.V., Hyperlipidämien bei Kindern und Jugendlichen, Diagnostik und Therapie https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/027-068.html, 2015.
  2. Deckelbaum, R.J., Preventive nutrition in childhood: a rationale. Public Health Rev, 1996. 24(2): p. 105-11.
  3. Descamps, O.S., et al., Management of familial hypercholesterolemia in children and young adults: consensus paper developed by a panel of lipidologists, cardiologists, paediatricians, nutritionists, gastroenterologists, general practitioners and a patient organization. Atherosclerosis, 2011. 218(2): p. 272-80.
  4. McCrindle, B.W., et al., Drug therapy of high-risk lipid abnormalities in children and adolescents: a scientific statement from the American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Youth Committee, Council of Cardiovascular Disease in the Young, with the Council on Cardiovascular Nursing. Circulation, 2007. 115(14): p. 1948-67.
  5. Luirink, I.K., et al., 20-Year Follow-up of Statins in Children with Familial Hypercholesterolemia. New England Journal of Medicine, 2019. 381(16): p. 1547-1556.
  6. Avis, H.J., et al., A systematic review and meta-analysis of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2007. 27(8): p. 1803-10.
  7. O’Gorman, C.S., M.F. Higgins, and M.B. O’Neill, Systematic review and metaanalysis of statins for heterozygous familial hypercholesterolemia in children: evaluation of cholesterol changes and side effects. Pediatr Cardiol, 2009. 30(4): p. 482-9.
  8. Shafiq, N., et al., A meta-analysis to evaluate the efficacy of statins in children with familial hypercholesterolemia. Int J Clin Pharmacol Ther, 2007. 45(10): p. 548-55.
  9. Vuorio, A., et al., Statins for children with familial hypercholesterolemia. Cochrane Database Syst Rev, 2010. 7(7).
  10. Lozano, P., et al., Lipid Screening in Childhood and Adolescence for Detection of Familial Hypercholesterolemia: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA, 2016. 316(6): p. 645-655.
  11. Wiegman, A., et al., Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents: gaining decades of life by optimizing detection and treatment.Eur Heart J, 2015. 36(36): p. 2425-37.
  12. Watts, G.F., et al., Familial hypercholesterolaemia: a model of care for Australasia. Atheroscler Suppl, 2011. 12(2): p. 221-63.
  13. Jellinger, P.S., et al., American Association of Clinical Endocrinologists’ Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Atherosclerosis: executive summary. Endocr Pract, 2012. 18(2): p. 269-93.

DOWNLOAD FÜR ÄRZTE

Einschlussunterlagen Studienteilnehmer/-in zum selbst ausdrucken für den Arzt. Das Dokument beinhaltet die kompletten Einschlussunterlagen für eine/-n Studienteilnehmer/-in für die Verwendung mit dem vorliegenden Rücksendeumschlag [ Online Variante ].

[ Größe 6,7 MB · PDF-Format ]

FAQ – FRAGEN UND ANTWORTEN

Primäre und sekundäre Hypercholesterinämie

Steuereinheit Akkordeon geschlossen.

Die Vroni-Studie ist eine Screeninguntersuchung, die als primären Messwert auf erhöhtes LDL-Cholesterin abzielt. Wenn dies erhöht ist, wird das Blut auch auf genetische Defekte im LDL-C-Rezeptor, im Apolipoprotein B 100 und im PCSK-9 Gen untersucht.

Die Empfehlungen der Vroni-Studie berücksichtigen abgestuft …
• die Höhe des LDL-Cholesterins,
• das Vorliegen einer genetischen Ursache.

Mehr Informationen dazu finden Sie unter dem Link „Vroni Kick-Off-Veranstaltung“.

Die Therapiehoheit für die sekundären Formen ist in der Hand der Kinder- und Jugendärzte. Im Falle von Übergewicht wird eine Kontaktaufnahme zu einem Adipositasschulungszentrum empfohlen.

Ob eine Statintherapie angezeigt ist, sollte der betreuende Kinder- und Jugendarzt entscheiden. Eine Rücksprache mit der Studienleitung ist jederzeit möglich.

Akut- und Anschlussversorgung

Steuereinheit Akkordeon geschlossen.

Die Grenze des Verdachts auf eine FH liegt für Erwachsene bei 190 mg/dl und bei 130 mg/dl für Kinder. Bei genetisch bedingter FH wird eine medikamentöse Statintherapie empfohlen, ansonsten zunächst eine Lebensstilmodifikation.

Der Kenntnisstand zur genetischen Diagnostik und Behandlung einer FH ist heterogen. Daher muss für jeden Patienten und jeden Kinder- und Jugendarzt eine passende Lösung gefunden werden. Die weitere Behandlung kann jeweils vom Kinder- und Jugendarzt selbst übernommen werden oder auch durch eine Überweisung an einen Kinderkardiologen erfolgen.

Einmal jährlich sollte eine C-IMT (Carotis-Intimadickenmessung) beim Kinderkardiologen erfolgen, wahlweise auch beim Kinder- und Jugendarzt, wenn er die Zulassung zur extrakraniellen Gefäßsonographie besitzt.

Je nach Versorgungssituation soll individuell entschieden werden:
• Im 1. Therapiejahr sollten die Verlaufskontrollen nach 6 Wochen und dann alle 3 Monate stattfinden.
• Ab dem 2. Therapiejahr reichen halbjährliche Kontrollen.

Ernährungsberatung

Steuereinheit Akkordeon geschlossen.

Ja. Alle Kinder mit Hypercholesterinämie profitieren von einer Ernährungsberatung.

Lipidambulanzen sind nicht flächendeckend vorhanden, sondern nur in den Stoffwechselabteilungen der Universitäten etabliert. Daher stehen sie für eine flächendeckende Versorgung nicht zur Verfügung. Aus diesem Grund sollten die Kinder- und Jugendärzte und/mit den Kinderkardiologen die Patienten langfristig betreuen.